Akademie für interdisziplinäre
Rettungs-
und Notfallmedizin e.V.
Hiermit beantrage ich meine Mitgliedschaft in der Akademie für interdisziplinäre Rettungs- und Notfallmedizin e.V. Fulda. Die Satzung ist mir bekannt.
Ich
ermächtige die AiRN e.V. meinen freiwilligen Mitgliedsbeitrag jährlich in
Höhe von .................EURO von meinem Konto
Nr.............................................bei der..................................................
BLZ.....................................einzuziehen.
Name:........................................ Straße, Nr.............................. PLZ,
Wohnort:.....................................
Telefon:........................................
Fax:............................................
eMail:...............................................
Die Rückseite des
Mitgliedsausweises ist ein Organspenderausweis
Bitte Ankreuzen: o ja, ich bin Organspender o nein, ich bin kein Organspender
o die Entscheidung
hierüber trifft (Name, Adresse, Telefon):
...................................................... o ich möchte keinen Vermerk über Organspende
.....................,....................
...................................
Ort, Datum
Unterschrift
Bitte zurücksenden oder
per Fax an 0661 9527568 oder die Daten per eMail an Kai Witzel