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Münchner Medizinische Wochenschrift 2/2003

Frühdefibrillation durch Laien: ethische Fragestellungen

K. Witzel¹, C. Kaminski^1,2

¹Akademie für interdisziplinäre Rettungs- und Notfallmedizin, ²Bundesverband Lebensrecht

In Deutschland versterben jährlich etwa 130.000 Menschen am plötzlichen Herztod. Die Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten mit Kammerflimmern hängt wesentlich von der Frist ab, innerhalb derer therapiert wird: sie reduziert sich pro Minute therapiefreiem Intervall um ca. 10 Prozent. Daraus folgt, dass durch eine verbesserte Ausbildung und Ausstattung des originären Rettungsdienstes keine wesentliche Verbesserung erzielt werden kann: auch der bestausgebildete Rettungsassistent mit Defibrillator kann nicht mehr viel bezwecken, wenn er zu spät – auch innerhalb der gesetzlichen Hilfsfrist- an der Einsatzstelle ankommt.

Als alternativer Weg, die hohe Zahl der am plötzlichen Herztod versterbenden Menschen zu verringern, gilt eine flächendeckende Verbreitung der Frühdefibrillation durch Laien, was von den maßgeblichen Institutionen, insbesondere der Bundesärztekammer, befürwortet wird. Wenn Defibrillatoren und Laien, die diese bedienen können, sozusagen an jeder Ecke zur Verfügung stehen, lässt sich dadurch das therapiefreie Intervall erheblich verkürzen. Zum Einsatz kommen hierbei halbautomatische externe Defibrillatoren (AEDs), die in der Diagnostik nicht schlechter sind als Notärzte und daher auch von Laien nach entsprechender Einweisung problemlos zu bedienen sind. Mit Schädigungen des Patienten, die auf eine Anwendung durch Laien zurückzuführen wäre, ist daher nicht zu rechnen. Der frühe Einsatz von Defibrillatoren ist der klassischen Herz-Lungen-Wiederbelebung in der Regel sogar vorzuziehen, da Kammerflimmern nur durch Defibrillation kausal therapiert werden kann. Diese Ergebnisse sind durch einschlägige Studien belegt. Die Forderung, Frühdefibrillation nur in Verbindung mit einer fundierten Ausbildung in Herz-Lungen-Wiederbelebung zu gestatten, ist daher aus unserer Sicht langfristig nicht haltbar, zumal die technisch viel einfacher durchzuführende Defibrillation in vielen Fällen auch effektiver ist.

Eine tatsächliche Reduktion der Zahl derer, die jährlich an plötzlichem Herztod sterben, scheint greifbar nahe – wenn die medizinischen Laien bereit sind zu partizipieren. Hieraus ergeben sich aber durchaus ethische Probleme. Bisher war es möglich, sich in Anwesenheit eines plötzlich zusammenbrechenden Menschen auf die Position zurückzuziehen, mangels Fachkenntnis eher eine Schädigung denn einen Nutzen des Patienten durch eigenes Handeln zu befürchten und daher lieber die Ankunft des Rettungsdienstes abzuwarten. Nur wenige Laien sind sicher in der Durchführung der Herzdruckmassage und der Beatmung. Die American Heart Association distanziert sich zunehmend von der Forderung, Laien in der Beatmung auszubilden und nimmt die möglicherweise schlechteren Ergebnisse zugunsten einer höheren Hilfsbereitschaft in Kauf. Vor allem aber mit der Verbreitung von AEDs lässt sich die abwartende Haltung nicht mehr begründen: Elektroden ankleben und auf Anweisung des Gerätes einen Knopf drücken kann von jedem erwartet werden. Andererseits kann genau dieser minimale Aufwand lebensrettend sein – moralisch gesehen darf er also nicht verweigert werden. Strafrechtlich gesehen tritt der Tatbestand der „unterlassenen Hilfeleistung“ zunehmend in den Vordergrund . Falls die Verbreitung der AEDs tatsächlich der von Feuerlöschern ähneln sollte, wird es zudem so sein, dass der Patient dem weiteren Umfeld des frühdefibrillierenden Laien zuzurechnen sein wird: statt z.B. eines Unbekannten, an dessen verunglücktem Auto so mancher vorbeifährt, handelt es sich nun womöglich um einen Arbeitskollegen oder Nachbarn, der in unmittelbarer Nähe zusammengebrochen ist. Gas geben und unbeobachtet vorbeifahren geht nicht. Der in die Frühdefibrillation eingewiesene Laie – und das werden, sofern diese Ausbildung Bestandteil der Erste-Hilfe-Kurse werden sollte, sehr viele sein – wird die Frage „Helfen oder nicht?“ nicht durch Warten auf den Rettungsdienst aussitzen können, sondern tätig werden müssen. Er ist einem deutlich erhöhten Handlungsdruck ausgesetzt, worüber er im Rahmen seiner Einweisung unterrichtet werden sollte.

Ausgebildete Notärzte und Rettungsassistenten verfügen in der Regel über genügend Erfahrung und medizinischen Sachverstand um abschätzen zu können, zu welchem Ergebnis eine Reanimation führen wird. Ein Reanimationsversuch kann dabei dem Rettungsdienstpersonal aus zwei Gründen sinnlos erscheinen: zum einen, weil die physiologischen Fakten gegen ein Wiederherstellen der kardialen Funktion sprechen, zum anderen, weil selbst nach erfolgreicher Reanimation Lebenserwartung und Lebensqualität des Patienten als äußerst gering eingestuft werden. Im Fall des Arbeitskollegen, der plötzlich zusammenbricht, ist die Sache klar: es muss defibrilliert werden. Was aber, wenn es sich um die neunzigjährige Frau im Nachbarhaus handelt, der es seit ihrem Schlaganfall zusehends schlechter geht, und deren Verwandte nun um Hilfe bitten? Wie stellt sich die Situation in Altenpflegeheimen dar? Die Frage der kardiopulmonalen Reanimation von Patienten, deren Sterbeprozess unumkehrbar eingesetzt hat, wird in der Fachliteratur breit diskutiert – die hat jedoch ein Laie, der lediglich in die Handhabung eines AED eingewiesen wurde, kaum gelesen, und er wird sich, anders als professionelle Helfer, unter Umständen mit einer Entscheidung darüber, ob es sich überhaupt um einen irreversiblen Sterbeprozess handelt, sehr schwer tun. Eine Orientierung am medizinethischen Prinzip des Nutzens für den Patienten ist somit schwierig, da der Nutzen für den Laien nicht einschätzbar ist. Ähnlich verhält es sich möglicherweise mit dem Prinzip des Respekts der Patientenautonomie: während der sterbenskranke Krankenhauspatient seinen Willen bezüglich des Unterlassens lebensverlängernder Maßnahmen dem behandelnden Arzt unmissverständlich klar gemacht haben kann, ist dies für den mehr oder weniger zufällig hinzugezogenen Laien auszuschließen. Er wird die Frage, was der Patient in dieser Situation selbst gewollt hätte, demnach aus zwei Gründen nicht beantworten können: er kann weder die Situation umfassend einschätzen noch ist er über die entsprechende Haltung des Patienten aus erster Hand informiert.

Der Umgang mit Situationen, in denen es ganz unmittelbar um Leben oder Tod eines Menschen geht, ist nahezu alltäglicher Bestandteil des beruflichen Lebens von Rettungsdienstmitarbeitern, für die meisten medizinischen Laien jedoch ausgesprochen außergewöhnlich und belastend. Zudem haben diese nicht die Möglichkeit, nach einem solchen Einsatz im Gespräch mit Kollegen, die diese Erfahrungen teilen, Hilfe zu finden. Die Ausbildung von Laien in der Frühdefibrillation sollte versuchen, den genannten Problemen Rechnung zu tragen und sich nicht auf die bloße Schulung an AEDs beschränken.

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